<i id="bfsa4"><video id="bfsa4"></video></i>

<strike id="bfsa4"><dfn id="bfsa4"></dfn></strike>

<listing id="bfsa4"></listing>

<i id="bfsa4"></i>
<listing id="bfsa4"></listing>
<listing id="bfsa4"></listing>
<i id="bfsa4"></i>

不良事件報告

Adverse Event Reporting

不良反應/不良事件報告表

如需報告成都第一制藥有限公司藥品出現的不良反應或其他安全性信息,您可通過以下方式聯系我們:

藥物警戒電話: 028-87564163

藥物警戒郵箱:ywjj@cddyyy.com

建議使用下面的藥品不良反應/事件報告表,以提供更全面的信息。

注:患者及報告者信息,我公司會嚴格按照相關規定存儲,保證相關隱私不會被外泄

患者信息:

* 姓名:
* 性別:

* 出生日期:
年齡(歲):
民族:
身高(CM):
體重(KG):
* 原患疾?。?/div>
醫療機構:
既往藥品不良反應:

不詳

相關重要信息:

吸煙史

飲酒史

過敏史

其他(肝病史,腎病史,家族史)

懷疑藥品信息:(注:懷疑藥品是報告人認為引起不良反應,并由成都第一制藥有限公司生產的藥品。)

* 懷疑藥品名稱:
* 生產企業名稱:
藥品規格:
批準文號:
生產批號:
* 用藥原因/治療疾?。?/div>
給藥途徑:

口服

肌注

靜脈推注

 

靜脈滴注

其他

用法用量(單次劑量、給藥頻次):
* 開始用藥日期:
結束用藥日期:

合并用藥:(注:并用藥品是在使用懷疑的藥品聯合使用的其他的藥品。)

有(若有,請填寫下列內容)

* 并用藥品名稱:
* 生產企業名稱:
批準文號:
生產批號:
* 用法用量(單次劑量、給藥頻次):
* 開始用藥日期:
結束用藥日期:

不良反應過程描述:

 

【注:建議參考格式:因患 XX 疾病,于 XX 年 XX 月 XX 日使用 XX 藥,用法用量(口服或靜脈滴注等給藥途徑、單次用藥劑量和頻次是 XX),于何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)?!?/p>

不良反應結果:

痊愈

好轉

未好轉

 

有后遺癥

死亡

不詳

停藥或減量后,反應是否減輕或消失:

不詳

未停藥或未減量

再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應:

未再使用

嚴重性:

非嚴重

嚴重(若嚴重,請勾選下列嚴重性標準)

 

導致死亡

危及生命

導致住院或住院時間延長

導致永久或顯著的殘疾/功能喪失

先天性異常/出生缺陷

導致其他重要醫學事件,如不進行治療可能出現上述所列情況

報告者信息:

* 報告者姓名:
報告者職業:

醫生

護士

藥師

其他醫務人員

患者/消費者

其他

* 報告者聯系電話:
* 填報日期:
* 是否同意隨訪:

版權所有 @ 2010 Chengdu No.1.All Rights Reserved. 成都第一藥業集團有限公司 蜀ICP備16026443號-1 《互聯網藥品信息服務資格證書》 編號:(川)-非經營性-2021-0385

va欧美国产在线视频_加勒比最新无码av免费资源_精品国产麻豆免费人成网站簧片_亚洲AV无码一级毛片

<i id="bfsa4"><video id="bfsa4"></video></i>

<strike id="bfsa4"><dfn id="bfsa4"></dfn></strike>

<listing id="bfsa4"></listing>

<i id="bfsa4"></i>
<listing id="bfsa4"></listing>
<listing id="bfsa4"></listing>
<i id="bfsa4"></i>